9 tháng chờ đợi, một lá thư do AI hỗ trợ đã xoay chuyển cục diện
Stephanie Nixdorf, sống tại North Carolina, bị ung thư giai đoạn 4 và mắc chứng viêm khớp nặng do tác dụng phụ của liệu pháp miễn dịch. Dù công ty bảo hiểm Premera từng chi trả điều trị ung thư cho cô, đến đầu năm 2024, họ từ chối chi trả thuốc infliximab mà bác sĩ kê để điều trị viêm khớp.
Sau nhiều tháng bị từ chối, chồng cô tình cờ gặp người sáng lập Claimable Inc., công ty cung cấp nền tảng AI giúp tạo thư kháng cáo theo dữ liệu y học. Với sự hỗ trợ từ AI, họ soạn một lá thư kháng cáo dài 23 trang và gửi đến ban lãnh đạo Premera, kèm theo các cơ quan chính phủ. Hai ngày sau, Premera bất ngờ phê duyệt thuốc.
AI đang trở thành công cụ phản kháng quyền lực của bảo hiểm
Nixdorf chỉ là một trong số ngày càng nhiều bệnh nhân sử dụng công nghệ AI để lật lại các quyết định từ chối chi trả của công ty bảo hiểm. Các nền tảng như Claimable hay Counterforce Health giúp bệnh nhân tạo thư kháng cáo dựa trên dữ liệu y tế, tiền lệ thành công và chính sách bảo hiểm cá nhân. Phần lớn bệnh nhân cho biết họ không có thời gian, kiến thức hay tinh thần để tự thực hiện quy trình kháng cáo đầy phức tạp.
Chi phí trì hoãn không chỉ là tài chính
Nixdorf cho biết việc chậm điều trị khiến cô chịu tổn thương khớp vĩnh viễn. Theo các chuyên gia, viêm khớp không được kiểm soát có thể dẫn đến tàn phế.
Trong hồ sơ vụ việc, ba lần từ chối của Premera viện các lý do khác nhau: “không cần thiết y tế”, “thuốc thử nghiệm” và “chưa được FDA phê duyệt” — dù thuốc đã nằm trong hướng dẫn điều trị chính thức của giới chuyên môn.
Thậm chí, người bác sĩ đánh giá hồ sơ của Nixdorf lại là chuyên gia nội khoa, không có chuyên môn về ung thư hay thấp khớp. Ngoài ra, công ty đánh giá độc lập AllMed — đơn vị Premera thuê — lại do cựu giám đốc của chính Premera điều hành, làm dấy lên lo ngại xung đột lợi ích.
Hệ thống kháng cáo bảo hiểm: Rườm rà và không minh bạch
Theo khảo sát của tổ chức KFF, năm 2023 các công ty bảo hiểm thuộc chương trình Obamacare từ chối 19% yêu cầu thanh toán, nhưng chưa đến 1% bệnh nhân nộp đơn kháng cáo. Trong số đó, 56% các trường hợp bị bác bỏ vẫn không được đảo ngược.
Lời cảnh tỉnh: “Bạn có quyền, đừng bỏ cuộc”
Neal K. Shah, người sáng lập Counterforce Health, cho biết đa phần người bệnh không biết mình có quyền kháng cáo hoặc sợ hãi thủ tục. Các công cụ AI hiện nay giúp rút ngắn đáng kể thời gian chuẩn bị hồ sơ, đồng thời gửi thẳng đơn khiếu nại đến cơ quan chức năng để giám sát.
“Chúng tôi chứng kiến hàng nghìn bệnh nhân đủ điều kiện, đóng bảo hiểm đúng hạn, nhưng vẫn không tiếp cận được dịch vụ y tế,” Shah nói. “Khi bạn bị từ chối, đừng chấp nhận — bạn có quyền.”
Nguồn nbc news
